ترميم الثدي .. بين جمالية الشكل والمخاطر المحتملة

بقلم الدكتور معن العسيمي

هناك حوالي 25 إلى 33 ألف حالة استئصال ثدي سنوياً تُجرى في المملكة المتحدة، معظمها من النساء الشابات اللواتي تتم مقاربتهن بعد إجراء الجراحة والعلاج المتمم، أو في المرحلة الباكرة أثناء الاستئصال. ودائما يجب اتخاذ القرار بتصنيع الثدي بعد مناقشة الموضوع بين جراح التجميل والمريضة، بعد إعلامها بكل الإمكانيات المتوفرة من ناحية، وبين جراح التجميل وجراح الأورام من ناحية أخرى.

وقد تغيرت أهداف ترميم الثدي بين الماضي والحاضر، إذ اقتصرت الأهداف في الماضي على تحسين المنظر الخارجي للثدي والمريضة مرتدية ملابسها، وعلى تجنب ارتداء البدائل الخارجية. أما الآن فقد تغيرت الأهداف إلى مطابقة الثدي الآخر في الموقع والأبعاد والمحيط مع أو بدون استخدام الغرسات، ومع أو بدون إجراء تعديل على الثدي الآخر.

وقت الترميم:



قد يكون فورياً في نفس مرحلة الاستئصال، أو متأخراً بعد أن تنهي المريضة العلاجات المتممة.

ميزات الترميم الفوري:

هو إجراء بمرحلة واحدة وإقامة لمرة واحدة في المستشفى، يحافظ على الجلد والثنية تحت الثدي، وتكون نوعية الشرائح التجميلية أفضل، كما يوفرمن الناحية النفسية الرضى النفسي الذي يسببه إحساس المريضة بفقدان ثديها.

سيئات الترميم الفوري:

زيادة زمن العمل الجراحي، تأجيل العلاج المتمم في حال حدوث الاختلاطات ،صعوبة التنسيق بين فريقين طبيين.

ميزات الترميم المتأخر:

تجنب، أي تأجيل للعلاج المتمم، أو أي تأثير سلبي للعلاج الكيماوي أو الشعاعي على الترميم.

سيئات الترميم المتأخر:

يصعب تعويض الضياعات المادية الجلدية، وتكون نوعية الشرائح اقل مما هي في الترميم الفوري، كما أن النتيجة النهائية اقل من الناحية التجميلية مما في الترميم الفوري.

مضادات استطباب ترميم الثدي:



الورم غير المسيطر عليه أو غير القابل للاستئصال والمرتشح إلى جدار الصدر، وجود نقائل بعيدة، إذا كانت الحالة الداخلية أو النفسية للمريضة لا تسمح باجراء العمل الجراحي.

ان تقنيات ترميم الثدي تتطلب تعويض الجلد والحجم. وتتضمن الخيارات الجراحية ما يلي:

الموسعات الجلدية والغرسات الصنعية.

النسج الذاتية، مثل العضلة العريضة الظهرية، مع أو بدون غرسة صنعية.

نسج أسفل البطن.

خيارات أخرى.

ويعتمد الخيار على عدة أمور: الحالة الداخلية للمريضة، حجم الثدي، الجلد المتبقي، الكتلة العضلية تحت الجلد، العادات الشخصية للمريضة، إمكانية توفر مكان ملائم، مرحلة الورم والحاجة إلى علاجات متممة، الرغبة الشخصية للمريضة. 

الترميم باستخدام الموسعات الجلدية:



سيئات هذه الطريقة: الزمن اللازم للتوسيع، يضاف له الاختلاطات التي يمكن أن تحصل، الألم، النتائج التجميلية ليست كاملة.

ميزات هذه الطريقة: إجراء بسيط لا يسبب ندبات إضافية، يزودنا بجلد مطابق للجلد المجاور باللون والشكل، كما يسمح بوضع غرسات كبيرة الحجم، ولا يعيق كشف النكس (الضرر) في حال حدوثه، وتكون فترة الإقامة في المشفى وإعادة التأهيل قصيرة.



استطباب الموسعات الجلدية:



المريضة التي لديها مشعر كتلة جسم طبيعي، أثداء صغيرة غير متدلية،حالات الترميم ثنائي الجانب، رغبة المريضة في الحصول على ندبات صغيرة، عدم قلق المريضة من استخدم الغرسات السيليكونية الصنعية، المريضة غير المناسبة أو غير الراغبة بالترميم باستخدام النسج الذاتية.

مضادات الاستطباب:



وجود نسج سيئة النوعية في جدار الصدر، الاستئصال الجذري للثدي، ندبة جدار الثدي العمودية، وجود ضياع مادي جلدي أكثر من 8 سم، التشوهات في جدار الصدر.

المضاعفات:



منها ما يتعلق بالجرح، مثل الانتان وتموت الجلد والورم الدموي،ومنها ما يتعلق بالغرسات الصنعية مثل عدم التناظر وسوء التوضع  وانكماش المحفظة و ترقق الجلد فوق الغرسة.

شريحة العضلة العريضة الظهرية:



ميزاتها: هي شريحة آمنة، متعددة الاستعمالات، ومناسبة للمريضات عاليات الخطورة.

سيئاتها: الندبة مكان اخذ الشريحة، وعدم التطابق اللوني للجلد، بالإضافة للأذية الوظيفية لرفع الكتف الناجمة عن اخذ العضلة، والتي تظهر فقط عند اللواتي يمارسن رياضات خاصة مثل التنس أو التجديف أو التسلق.

الاستطباب:

ترميم الأثداء الكبيرة الحجم، الحاجة لنسج إضافية للترميم، ترميم جدار الصدر، الترميم الجزئي للثدي،وجود نقص تصنع ولادي بالثدي.

مضادات الاستطباب:

الاستئصال السابق للثدي، قطع العضلة أو أذية سويقتها، المريضة غير مناسبة من الناحية الداخلية لإجراء عمل جراحي ضخم.

الأشكال المختلفة للعضلة العريضة الظهرية:

قد تكون عضلية، جلدية عضلية، واسعة، والعريضة الظهرية المرتكزة على الثواقب.

الاختلاطات:

منها ما يتعلق بالشريحة نفسها أو مكان اخذ الشريحة أو الغرسة الجلدية.

ترميم الثدي باستخدام النسج أسفل البطن:

استطبابات هذه الطريقة: ترميم الثدي الفوري أو المتأخر، ترميم الثدي كبير الحجم أو الترميم ثنائي الجانب، عند النساء الشابات والرياضيات ، في حال قطع العضلة العريضة الظهرية ، حصول اختلاطات متعلقة بوضع غرسة سابقة.

مضادات الاستطباب: البدانة والتدخين والسكري، الأمراض المناعية الذاتية والوعائية التشنجية والقلبية، الندبات في جدار البطن، العلاج الشعاعي السابق أو المخطط له بالمستقبل، المشاكل النفسية الاجتماعية عند المريضة، الجراح غير الخبير.

الأشكال المختلفة لهذه الطريقة: الشريحة ذات السويقة، الشريحة الحرة، الشريحة المعتمدة على الشريان الشرسوفي السفلي العميق، الشريحة المعتمدة على الشريان الشرسوفي السفلي السطحي.



الشريحة ذات السويقة:



ميزاتها: هي إجراء قصير الأمد يستغرق 3 إلى 4 ساعات ولا يتطلب تدخل تقنيات الجراحة المجهرية

سيئاتها: يتم فيها حصد كمية كبير من العضلة، نسبة حدوث التنخر الشحمي كبيرة قد تصل إلى 42%، تنقص توعية ووظيفة جدار البطن، احتمال انضغاط الأعصاب الوربية، كما أنها تتطلب زمن شفاء طويل.



الشريحة الحرة المعتمدة على الثواقب:



ميزات هذه الطريقة: حجم العضلة المأخوذة اقل، وبالتالي نقص اقل في وظيفة جدار البطن، كمية الدم المفقودة أثناء العملية اقل.

سيئاتها: تتطلب مستوى عال من الخبرة الجراحية، الاختلاطات بعد الجراحة مثل الانتان في الجرح أو الرقعة،  والورم الدموي،  وعدم التناظر، وضعف قوة جدار البطن، وإمكانية حدوث فتق.



الشريحة الحرة المعتمدة على الشريان الشرسوفي السفلي العميق:



ميزاتها: نأخذ فقط ما نحن بحاجة له، يحترم تشريح منطقة اخذ الشريحة ويحترم وظيفة هذه المنطقة.

سيئاتها: تحتاج مستوى عال من الخبرة الجراحية وزمن عمل جراحي طويل.



الشريحة الحرة المعتمدة على الشريان الشرسوفي السفلي السطحي:



ميزاتها: سريعة وسهلة ولا تؤذي جدار البطن ولا تؤدي إلى نقص في وظيفته.

سيئاتها: الشريان الشرسوفي السفلي السطحي الذي ترفع عليه الشريحة غير موجود عند 30-35% من الناس، كما أن سويقتها قصيرة وقطرها صغير (حوالي 1,5- 2 ملم فقط) ويمكن أذيتها بسهولة، احتمال عالٍ لفقد الشريحة الكلي أو الجزئي.



الخيارات البديلة:



    الشريحة المعتمدة على الشريان الألوي العلوي أو السفلي.

شريحة الفخذ الوحشية.

شريحة العريضة الظهرية من الجهة المقابلة.

شريحة روبن الشحمية من حول الحرقفة.

تصنيع الهالة والحلمة: عادة يكون في المرحلة النهائية لتصنيع الثدي، وبالنسبة للحلمة أحيانا تكون بعض المريضات راضيات عن النتيجة باستخدام البدائل الصنعية، أو يتم تصنيعها بإجراء طعوم جلدية مركبة أو شرائح موضعية. أما الهالة فيتم تصنيعها باستخدام الطعوم الجلدية أو، وهو الأفضل حالياً، باجراء الوشم.

الإجراءات النهائية: تتضمن وسطيا 3.3 إجراء جراحي لإتمام تصنيع الثدي والحلمة والهالة.